Diese Beitrittserklärung kann hier als PDF ausgedruckt werden.

Bitte gib Deine Beitrittserklärung bei Gelegenheit bei uns ab oder schicke sie an:
Martin Franz, Auf dem Draun 17, 48149 Münster

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Prostata-Selbsthilfegruppe Münster e.V.
Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Unterschriftsdatum. Der Beitrag beträgt 25,00 € pro Kalenderjahr und wird im Lastschriftverfahren erhoben.

 

 

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Name                                                            Vorname

 

 

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Geburtsdatum                                             Beruf

 

 

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Straße / Hausnummer

 

 

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PLZ                             Ort

 

 

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Telefon                                                         Email-Adresse

 

 

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IBAN                                                              Bank

 

Bis vier Wochen vor Ablauf des Kalenderjahres kann die Mitgliedschaft zum Jahresende gekündigt werde, ansonsten verlängert sich die Vereinszugehörigkeit um ein weiteres Jahr.

SEPA-Einzugsermächtigung: Ich ermächtige die Prostata-Selbsthilfegruppe Münster e.V., die jährlichen Beitragszahlungen mittels SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Prostata-Selbsthilfegruppe Münster e.V. die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Mandatsreferenz wird später mitgeteilt.

Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 

 

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Datum                       Unterschrift